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尤怡,字在涇(一作在京),號拙吾,晚號飼鶴山人,生年不詳,卒于清乾隆十四年(1749);江蘇蘇州人,清代著名醫(yī)家。他所著《傷寒貫珠集》和《金匱要略心典》,為注解《傷寒雜病論》之上乘佳作。其于《傷寒論》研究,以法類證,融會貫通;對《金匱要略》的注釋,薈萃諸家,鉤玄典要。其學(xué)多以喻嘉言為宗,論病抓綱重法,臨證喜用經(jīng)方,又善于裁制時(shí)方。其治雜病,燮理陰陽、剛?cè)嵯酀?jì)而法出張仲景,重視脾腎陽氣、善用甘溫而頗似李中梓、李東垣;醫(yī)案立方穩(wěn)樸,輕靈平正,說理簡要,且不拘成法,詳審病機(jī),醫(yī)術(shù)精湛。
尤在涇在中醫(yī)學(xué)史上,特別是在張仲景學(xué)術(shù)研究方面,對后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。
一、主要著作
尤在涇的論著,既論及外感傷寒,又論及內(nèi)科雜病;既有醫(yī)論,又有醫(yī)案;既精究張仲景之學(xué),又辨識諸家之論;其觀點(diǎn)及論述精要平正,切于臨床實(shí)際,而且頗具特色。
《傷寒貫珠集》
《傷寒貫珠集》,共計(jì)8卷,成書于清雍正七年(1729).初刊于嘉慶十五年(1810)。此書是尤在涇以法類證,將《傷寒論》原文重新整理編次而成,包括:太陽篇2卷,陽明篇2卷,少陽、太陰、少陰、厥陰各1卷。書中以六經(jīng)為綱,以治法為目,各提其綱;于各經(jīng)正治法之外,太陽篇有權(quán)變法、斡旋法、救逆法、類病法,陽明篇有明辨法、雜治法,少陽篇有權(quán)變法,太陰篇有臟病、經(jīng)病法,經(jīng)、臟俱病法,少陰、厥陰篇有溫法和清法。尤在涇精于總結(jié)概括,其理念便于臨床掌握運(yùn)用。后人以《傷寒貫珠集》與柯琴的《傷寒來蘇集》并重,作為學(xué)習(xí)和研究張仲景《傷寒論》的主要參考書,非常具有學(xué)術(shù)價(jià)值。
《金匱要略心典》
《金匱要略心典》,又稱《金匱心典》,共計(jì)3卷。此書為注釋闡述張仲景《金匱要略》而作,成書于清雍正七年(1729),初刊于雍正十年(1732)。卷上自“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治”至“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治”,共7篇;卷中自“奔豚氣病脈證并治”至“水氣病脈證并治”,共7篇;卷下自“黃疸病脈證并治”至“婦人雜病脈證并治”,共8篇,總計(jì)22篇。唐宋至明代,闡述張仲景著作的醫(yī)家頗多,皆欲求真解惑,卻良莠不齊。尤在涇熟讀《金匱要略》,其所謂心典,即“謂以吾心求古人之心”而得其典要。書中將張仲景原文列于前,尤在涇注釋闡發(fā)列于后,言簡意賅,論理明確,切合臨床。除其本人注釋之外,還摘引了前人注釋之精要,校正了原文中的傳寫之誤。徐大椿序中說:“其間條理通達(dá),指歸明顯,辭不必繁而意已盡,語不必深而旨已傳,雖此書之奧妙不可窮際,而由此以進(jìn),雖入仲景之室無難也。"本書是《金匱要略》較好的注本之一,對后世《金匱要略》研究具有較大的影響。
《金匱翼》
《金匱翼》,共計(jì)8卷,成書于清乾隆三十三年(1768),嘉慶十八年(1813)由趙亮彩刻印。全書載中風(fēng)統(tǒng)論、虛勞統(tǒng)論、諸血統(tǒng)論、腫脹統(tǒng)論、積聚統(tǒng)論、喘證統(tǒng)論等醫(yī)論,共計(jì)24篇;列卒中八法、瘟疫大法、治痰七法及通治諸積、治痢諸方、診候生死要法等19篇,其中論述中風(fēng)失音不語、偏風(fēng)、痰膈等200余種病證。此書為羽翼《金匱要略心典》之作,也是詳細(xì)闡述內(nèi)科雜病治法的重要著作。尤在涇以《靈樞》《素問》為本,薈萃各家之論,博采古今效方,并總結(jié)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)而著成此書。他選錄名家理論之精要,制方800余首,并自創(chuàng)方劑18首,是對內(nèi)科Il6j證頗具參考價(jià)值的書籍。因而,徐大椿在該書序言中說:“先生為仲圣功臣矣。"
《醫(yī)學(xué)讀書記》
《醫(yī)學(xué)讀書記》共計(jì)3卷,初刊于清嘉慶十九年(1814)。但據(jù)徐大椿序言推測,此書當(dāng)成書于清乾隆四年(1739)之前,是尤在涇閱讀各家醫(yī)集之心得隨筆。此書卷上論述陽氣陰氣、《靈樞》《素問》之不同、《素問》傳寫之誤及勞風(fēng)、肺消等27個(gè)問題,為尤在涇閱讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》之體會。卷中論述風(fēng)寒營衛(wèi)之辨、寒邪六經(jīng)俱受不必定自太陽、陽結(jié)陰結(jié)等24個(gè)問題。此卷是其研讀《傷寒論》的心得,亦是《傷寒貫珠集》內(nèi)容的補(bǔ)充。卷下論述制方有用藥必本升降浮沉之理、五行問答、柯氏《傷寒論翼》辨、歸脾湯方論等13個(gè)問題?!独m(xù)記》l卷,有寸口分診臟腑定位、古方權(quán)量、瀉痢不同及蔥豉湯等方的理論闡述。后附《靜香樓醫(yī)案》31條。本書所論,涉及中醫(yī)基礎(chǔ)、診斷、辨證、治法、方藥、病證、針灸、五運(yùn)六氣、醫(yī)籍校勘、正誤、解疑,以及醫(yī)家述評等多方面內(nèi)容,解《內(nèi)經(jīng)》之遺憾,述《傷寒雜病論》之精義,融會先人之理論,平正通達(dá),對后世有所啟迪。
《靜香樓醫(yī)案》
《靜香樓醫(yī)案》,共計(jì)2卷,成書于清雍正七年(1729),為尤在涇的醫(yī)案總結(jié)。此書在清光緒前無刻本,只有《醫(yī)學(xué)讀書記》后附錄31條,其多數(shù)醫(yī)案則在民間傳抄。咸豐年間,江陰柳寶詒在詹文橋張氏齋首見其藏本,在其中選取精粹之十分之五,加以評注并分為上、下兩卷,32門。其中包括內(nèi)傷雜病、伏氣外感、外瘍、婦人病等,并加柳寶詒按語。本書于雜病證治發(fā)揮極多,其醫(yī)案立方穩(wěn)健,用藥不拘泥于成方,多注重脾腎,且靈活多變。
二、學(xué)術(shù)特色
(一)融會貫通,闡發(fā)傷寒精義
1.以法類證注傷寒
在傷寒學(xué)派中,以法類證的代表醫(yī)家當(dāng)推錢潢和尤在涇。但錢潢對法的總結(jié)不如尤在涇詳細(xì),也沒有完全打破風(fēng)傷衛(wèi)、寒傷營的框架,而尤在涇的方法已經(jīng)完全脫離“三綱鼎立”模式,而且更為系統(tǒng)并切于臨床實(shí)用。
《傷寒貫珠集》不僅對《傷寒論》原文進(jìn)行了逐條注解,還將《傷寒論》原文重新匯編,并適當(dāng)揉合《金匱要略》的有關(guān)條文,采用了以六經(jīng)為綱、以治法為目的方法,對《傷寒論》原文次序進(jìn)行了重新編排和歸納,尤在涇在《傷寒貫珠集·自序》中日:“夫振裘者必挈其領(lǐng),整綱者必提其綱。不知出此,而徒事區(qū)別,縱極清楚,亦何適于用哉?!泵糠ǖ年U發(fā)則是先列大法,再下列諸證,證隨方出。
2.以經(jīng)腑詮釋六經(jīng)
對于《傷寒論》六經(jīng),歷代醫(yī)家觀點(diǎn)不一。朱肱以經(jīng)絡(luò)解,李時(shí)珍、高學(xué)山以臟腑解,張志聰以六氣解,都各有所長,亦各有不足。而尤在涇則立足于經(jīng)絡(luò)、臟腑之說,詮釋六經(jīng)并解釋六經(jīng)病,頗具特色。
3.三綱鼎立之辨析
自晉代王叔和提出“風(fēng)則傷衛(wèi),寒則傷營,營衛(wèi)俱病,骨節(jié)煩痛”(《注解傷寒論·卷一·辨脈法》)之后,唐代孫思邈進(jìn)一步提出:“一則桂枝,二則麻黃,三則青龍,凡療傷寒,此之三方,不出之也?!?《千金翼方·卷九·傷寒上)此后,又經(jīng)宋代許叔微、金代成無己、明代方有執(zhí)、清代喻嘉言等不斷完善而成為“三綱鼎立”之說。按照傷寒分立“三綱”,風(fēng)傷衛(wèi)則用桂枝湯,寒中營則用麻黃湯,風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)則用大青龍湯。此學(xué)說在學(xué)術(shù)界有著一定影響。
尤在涇結(jié)合臨床實(shí)踐,所持觀點(diǎn)有所不同。他在《傷寒貫珠集·太陽篇》注文中指出:“以愚觀之,桂枝主風(fēng)傷衛(wèi)則是,麻黃主寒傷營則非,蓋有衛(wèi)病而營不病者,未有營病而衛(wèi)不病者。"尤在涇認(rèn)為,桂枝麻黃之辨不能以營衛(wèi)作為區(qū)分?!秱炛榧ぬ柶分杏终f:“寒之淺者,僅傷于衛(wèi);風(fēng)而甚者,并及于營;衛(wèi)之實(shí)者,風(fēng)亦難泄:衛(wèi)而虛者,寒猶不固,”此言風(fēng)寒邪氣傷人,皆自皮毛而人于肌肉。衛(wèi)分較之營分為表淺,其主要生理功能為衛(wèi)外而兼溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔,其性屬陽,所以無論中風(fēng)還是傷寒,都會傷及衛(wèi)分。風(fēng)寒邪氣達(dá)到一定程度又能傷及營分二而麻黃湯證無汗是由于邪氣郁閉于肌表,寒邪致腠理關(guān)閉,故病機(jī)在“營
衛(wèi)并實(shí)”,即所謂“風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)”而非營實(shí)衛(wèi)虛之證,所以尤在涇曰:“學(xué)人者但當(dāng)分病證之有汗無汗,以嚴(yán)麻黃桂枝之辨,不必執(zhí)營衛(wèi)之孰虛孰實(shí),以證傷寒中風(fēng)之殊?!?《醫(yī)學(xué)讀書記·風(fēng)寒營衛(wèi)之辨》)
4.寒邪六經(jīng)俱受說
對于傷寒的受邪部位及傳變途徑,尤在涇認(rèn)為:“寒邪六經(jīng)俱受,不必定自太陽?!逼湓凇秱炛榧り柮髌分芯兔鞔_提到:“風(fēng)寒中人,無有常經(jīng)?!?
傷寒受邪傳經(jīng)的一般情況:先太陽,次陽明,次少陽,次太陰,次少陰,次厥陰。通常認(rèn)為,風(fēng)寒之邪侵襲人體,多為太陽受邪。如“太陽病,發(fā)熱汗出,惡風(fēng),脈緩者,名為中風(fēng)”。此為太陽中風(fēng)之脈證。但實(shí)際上,
風(fēng)寒之邪可直接傷及太陽經(jīng),亦可直接傷及六經(jīng)中任何一經(jīng)。如《傷寒論》第189條所論為直中陽明之候:“陽明中風(fēng),口苦咽干,腹?jié)M微喘,發(fā)熱惡寒,脈浮而緊。”第264條所論為直中少陽之候:“少陽中風(fēng),兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩?!У?74條所論為傷寒侵襲太陰之候:“太陰中風(fēng),四肢煩疼,脈陽微陰澀而長?!钡?01條所論為少陰經(jīng)初受寒邪之候:“少陰病,始得之,反發(fā)熱脈沉者,麻黃細(xì)辛附子湯主之?!钡?27條所論為厥陰受風(fēng)邪之脈:“厥陰中風(fēng),脈微浮為欲愈,不浮為未愈。"尤在涇還指出,三陰受邪又與三陰直中不同:“直中者,病在臟,此則病在經(jīng)也?!笨傊仍跊苷J(rèn)為“六經(jīng)皆能自受風(fēng)寒,何必盡從太陽傳人”,即使從太陽而人,也未必完傘按照循經(jīng)順序傳變。
5.傷寒統(tǒng)括雜病論
張仲景的著作原名《傷寒雜病論》,成書不久,因東漢末年連年戰(zhàn)亂而散失不全,至?xí)x代王叔和整理傷寒部分而為《傷寒論》。其中的雜病部分,直至宋代林億發(fā)現(xiàn)并校訂成《金匱要略》一書。因此,歷來研究《傷寒論》的醫(yī)家,對傷寒六經(jīng)是否統(tǒng)括雜病爭議很大。其中,代表性觀點(diǎn)有二:其一,如王履所云:“張仲景所著《傷寒論》,全書大法,都是為傷寒病而設(shè)。”
(二)博采眾長,鉤玄金匱典要
尤在涇研讀《金匱要略》指出“其方約而多驗(yàn),其文簡而難通”,故閱讀過程中凡有所得,即做讀書筆記,日積月累而成書。雖然明代以后注釋《金匱要略》者有十余家,但尤在涇認(rèn)為多為浮夸狹隘之談,遂欲“以吾心求古人心而得其典要云耳”,故將其書命名為《金匱要略心典》。
徐大椿為《金匱要略心典》作序贊曰:“其間條理通達(dá),指歸明顯,辭不必繁而意已盡,語不必深而旨已傳。雖此書之奧妙不可窮際,而由此以進(jìn),雖人仲景之室無難也。”任應(yīng)秋教授將《金匱要略心典》列為“較有精
義與發(fā)明”的三部《傷寒論》注本之一,認(rèn)為“尤氏之注,既不費(fèi)辭,頗能深入淺出”,“讀《心典》可以扼要地掌握各篇的內(nèi)容實(shí)質(zhì)”。可見,《金匱要略心典》乃后世學(xué)習(xí)《金匱要略》的重要參考書籍。
1.言簡意賅,深揭要義
尤在涇在《金匱要略心典》中解釋《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》肝脾虛實(shí)及互相傳變之理日:“蓋仲景治肝補(bǔ)脾之要,在脾實(shí)而不受肝邪……蓋臟病惟虛者受之,而實(shí)者不受;臟邪惟實(shí)則能傳,而虛則不傳。故治肝實(shí)者,先實(shí)脾土,以杜滋蔓之禍。治肝虛者,直補(bǔ)本宮,以防外侮之端。此仲景虛實(shí)并舉之要旨也?!比绱死斫?,則深刻地揭示了張仲景治肝實(shí)證與肝虛證之經(jīng)旨。
2.靈活變通,申其未發(fā)
《金匱要略》文意深?yuàn)W,言簡意賅,常將某些病機(jī)、證候省略。尤在涇則善于通過比類、對比的方式,對病因、病機(jī)及病證進(jìn)行歸納總結(jié),使《金匱要略》原文內(nèi)涵更加明了易懂。
3.對比分析,發(fā)其精義
通俗易懂,比喻生動(dòng),也是《金匱要略心典》的一大特色。對《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》所述“厥陽獨(dú)行”條,歷代醫(yī)家各抒己見,試圖從各個(gè)角度探討其深意。尤在涇在《金匱要略心典》中注釋說:“厥陽獨(dú)行者,孤陽之氣,厥而上行。陽失陰則越,猶夫無妻則蕩也。"此恰如其分地說明了陰陽失衡,有陽無陰之病機(jī)特點(diǎn)。
在注解《金匱要略·痙濕喝病脈證治》所述痙病時(shí),尤在涇詳細(xì)分析了剛痙、柔痙的病機(jī),又引《類證活人書》中所言“痙證發(fā)熱惡寒與傷寒相似,但其脈沉遲弦細(xì),而項(xiàng)背反張為異耳”來解釋痙證與傷寒之不同。
4.尊古不泥,勇辨闕誤
尤在涇治學(xué)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn),實(shí)事求是,對經(jīng)典中內(nèi)容正確者予以繼承、發(fā)揚(yáng);遇其文字疑訛者,不拘泥死守,曲意臆說,而是引經(jīng)據(jù)典加以辨誤。正如他在序言中所說:“而其間深文奧義,有通之而無可通者,則闕之;其
系傳寫之誤,則擬正之,其或類后人續(xù)人者,則刪汰之?!?
(三)識病正名,論病抓綱重法
對于臨證治療,尤在涇認(rèn)為首先要識病正名。《傷寒貫珠集·卷二·太陽類病法第五》中日:“夫治病者,必先識病;欲識病者,必先正名;名正而后,證可辨,法可施矣。"人們感受六淫邪氣,除傷寒之外,還有風(fēng)溫、溫病、風(fēng)濕、中濕、濕溫、中喝和霍亂等證,其臨床表現(xiàn)雖然與傷寒類似,但治療與傷寒不同,應(yīng)注意進(jìn)行鑒別診斷。
(四)崇尚經(jīng)方,擅甘溫調(diào)脾腎
尤在涇自弱冠即學(xué)醫(yī)于馬俶而傳李中梓之學(xué),立法用方悉本張仲景,同時(shí)私淑喻昌,旁通葉桂,兼采各家所長,且臨證多驗(yàn),所撰《金匱要略心典》《金匱翼》《靜香樓醫(yī)案》于雜病證治發(fā)揮尤多,臨證治療脾腎并重,擅于溫補(bǔ),巧用滋養(yǎng),頗具特色。
1.調(diào)理中焦.用甘溫不遠(yuǎn)涼潤
尤在涇承李東垣、李中梓之學(xué),闡明脾胃中焦在調(diào)節(jié)人體氣機(jī)升降出入中的重要性。其云:“古人制方用藥,一本升降浮沉之理,不拘寒熱補(bǔ)瀉之跡者,宋元以來,東垣一人而已……今人饑飽、勞逸、損傷中氣,于是當(dāng)升者不得升,當(dāng)降者不得降,而發(fā)熱、困倦、喘促、痞塞等癥見矣。夫內(nèi)傷之熱,非寒可清;氣陷之痞,非攻可去。唯陰陽一通,而寒熱自已;上下一交,而痞膈都損。此東垣之學(xué),所以能為舉其大歟。”(《醫(yī)學(xué)讀書
記·卷下·制方用藥必本升降浮沉之理》)又云:“脾居四臟之中,生育營衛(wèi),通行津液。一有不調(diào),則失所欲所行矣?!?《金匱翼·卷三·虛勞營衛(wèi)不足》)因此,其臨床遣方用藥重視調(diào)理脾胃,顧護(hù)中氣。
2.培本固腎,熟諳經(jīng)方,知常達(dá)變
尤在涇不僅重視脾胃,還關(guān)注腎氣?!夺t(yī)學(xué)讀書記·卷下》有“補(bǔ)中益氣湯六味地黃湯方合論”,專論兩方的區(qū)別與聯(lián)系。其云:“陽虛者,氣多陷而不舉,故補(bǔ)中益氣湯多用參、芪、術(shù)、草,甘溫益氣,而以升、柴辛平助以上升;陰虛者,氣每上而不下,故六味地黃丸多用熟地、萸肉、山藥,味厚體重者,補(bǔ)陰益精,而以茯苓、澤瀉之甘淡助以下降。"其重視先后天脾腎之思想可見一斑。尤在涇熟諳張仲景方劑中的復(fù)脈湯、黃土湯、薯蕷丸、腎氣丸等方,其謂“建中、復(fù)脈、八位腎氣丸之屬,甘溫辛潤,具有升陽化陰之能”(《醫(yī)學(xué)讀書記·卷下·冷勞》)。例如,對于口瘡,責(zé)之腎陰虛火動(dòng)者,宜六味地黃丸之屬,壯水?dāng)炕?對于因腎陽虛內(nèi)寒,陽氣不安其宅而飛躍于上者,宜七味、八味之屬,溫臟斂陽。又以黃土湯加人參陰陽兩顧,而治¨瀉痢便血,五年不愈,色黃心悸,肢體無力”。對于虛證咳嗽失音,用“復(fù)脈甘潤法嗆止音出”。尤在涇借培本固腎之劑,以求異病同治之功,即為“治本”之法。
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